En l'absence de test biologique fiable et/ou disponible, nous vous demandons de remplir ce questionnaire médical avant tout RDV chez le dentiste.

Pour préserver la sécurité sanitaire dans notre établissement, vous comprendrez que nous ne pourrons pas recevoir au cabinet les patients présentant un risque élevé de contagiosité.

Il est dans l'intérêt de TOUS, patients comme soignants, que vous répondiez de manière honnête à ce questionnaire. Si vous répondez OUI à l'un des questions ci dessous merci de nous appelez au plus tôt pour réévaluer votre situation.

1. Avez-vous été malade au cours des 14 derniers jours ? 

2. Votre température a-t-elle dépasser 37,5°C ces derniers jours? 

3. Ces derniers jours, avez-vous eu une toux inhabituelle ou plus importante ? 

4. Ces derniers jours, avez-vous noté une diminution de votre goût ou de votre odorat ? 

5. Ces derniers jours, avez-vous eu un mal de gorge ou des courbatures inhabituelles ?

6. Ces derniers jours, avez-vous eu de la diarrhée ou les signes d’une gastro-entérite ? 

7. Ces derniers jours, avez-vous eu une fatigue inhabituelle ? 

8. Ces derniers jours, avez-vous noté un manque de souffle inhabituel ? 

9. Avez-vous été en contact dans les 15 derniers jours avec une personne suspectée de COVID-19 ?

10. Avez-vous été malade du COVID-19 et depuis quand les symptomes ont-ils disparus ? 

Je certifie avoir répondu sincèrement aux questions précitées et n’avoir rien dissimulé.

Date:                                            Nom et Signature :